仙台の矯正歯科 とみづか矯正歯科 仙台駅から電車で5分 長町駅前 徒歩1分
下記フォームにご記入の上送信してください。 必須([*])が付いた項目については必ずお答えいただくようお願い致します。
※現在通院中の方は、診察券裏側の右上に記載されている診察券番号を必ず入力して下さい。初診の方は入力不要です。
気になる点をお聞かせください。
※ご予約希望日時は、「X月X日X曜日 X時30分~」もしくは、「水曜日 16時までに終わる時間ならいつでも」のようにご記入ください。
※第2希望、第3希望の日時までご記入ください。ご希望の日時に添えない場合が多くありますので、ご希望の曜日、時間帯などもご記入ください。
初診相談をご希望の方に、簡単な資料、予診票をお送りさせていただいております。お送りしてよろしいですか?
希望する 希望しない